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―治療承諾書―
担当医 前谷 悟 殿
オルソ・ケラトロジーの治療をするにあたり、下記の内容にて承諾します。
（１）私は、この度オルソ・ケラトロジーによる近視及び乱視矯正治療を開始するにあたり、この治療の適応や問題について説明を受け、これを理解し同意しましたので、この治療を受けることを承諾します。
―治療の適応及び問題点―
適 応；中等度の近視（高度近視・病的近視または乱視の強い方は適応外）
適応外；10歳未満の方（例外例もあり）
禁止項；コンタクトレンズは、決められた装用以外はしないこと。レンズの大きさ・形状
が同じでも左右を変えると効果が変わることがありますので、厳禁です。
問題点；通常のコンタクトレンズと同様の角膜障害（角膜上皮浮腫,角膜実質浮腫,点状表層角膜症,角膜びらん,角膜潰瘍,角膜内皮減少及び形態異常）,アレルギー症状または二次的な細菌感染症を発生する可能性がある。角膜の形状を変化させることに対する長期の安全性は未だ確立されていない。
（２）治療開始より、しばらくの期間（希望の視力回復がみられるレンズが見つ るまでの期間）は、八丁堀眼科のトライアルレンズを使用します。この期間（初期検査期間）として、始めるにあたり63,000円払います。その期間に視力回復の有効性が確認できない場合は、初回検査料（20,000円）を除き返金してもらいます。この初期検査期間は最長３ヵ月です。また、満足がいく視力が出なかった場合にも、以降の治療を希望する場合は、お金を入金して、レンズを注文して治療にあたります。ただし、初期検査期間にレンズを破損・紛失した場合は、トライアルレンズの代金（通常26,000円で、規格外レンズの場合31,000円）の半額を支払います。
（３）希望どおりの視力が出た場合に、そのレンズを注文します。その際注文したレンズを受け取った時点で、トライアルレンズは返納し、本契約として63,000円（消費税を含む）を納めます。このお金は、レンズ代金と、それ以降４ヶ月の期間の検査代金・目薬代などが含まれます。但し、初期期間を含めて６ヶ月以内とします。
（４）それ以降の定期検査については、通常検査（２ヶ月毎）2,500円といたします。薬代等も含まれます。
（５）この治療に関するレンズを破損および紛失された場合は、初回検査日より１年以内は、１枚26,000円（税別）となります。それ以降は１枚32,000円となります。ただし、規格外（-5.0D以上の近視・ベースカーブ46.25以上）の場合は、１年以内は、１枚31,000円となります。それ以降は１枚3,6000円となります※。
（６）担当眼科医の指示および定期検査を守らないで発生した眼障害やその他の障害につきましては、装用者側の責任となります。
＊ オルソ・ケラトロジー治療用レンズについては、厚生労働省の認可がおりてません。また臨床データーの蓄積がないため、長期の安全性については不明です。そのため当院の指示は必ずお守り下さい。定期検査は、必ず受診されるように御願いいたします。
※１年以降のオルソケラトロジーレンズの交換の価格は、平成18年３月より変更しました。諸経費の関係で以前の価格では提供できなくなったためです。
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